https://solicitud.digital/recursos/formularios/sgr-sdv-vsv-vnb-segurovida-co/ Continúa para comprar el seguro en 5 minutos protege a tu familia e invierte en ti GeneroFemeninoMasculino Fecha nacimiento Día Mes Año Peso en kg Estatura en cm Ciudad Dirección Ocupación Empresa donde trabaja Ingreso mensual Fecha emisión identificación Día Mes Año Siguiente Datos beneficiarios:Pudes agregar ahora un beneficiario y modificarlos en cualquier momento. Primer beneficiario: Nombres Apellidos Tipo identificación—Por favor, elige una opción—CedulaCed. ExtranjeriaPasaportePEPTarjeta de indentidadRegistro CivilDiplomáticoOtro No identificación Parentesco Porcentaje Deseas añadir un segundo beneficiario?SiNo [conditional g-beneficiario_2 clear_on_hide] Segundo beneficiario: Nombres Apellidos Tipo identificación—Por favor, elige una opción—CedulaCed. ExtranjeriaPasaportePEPTarjeta de indentidadRegistro CivilDiplomáticoOtro No identificación Parentesco Porcentaje Deseas añadir un tercer beneficiario?SiNo [/conditional] [conditional g-beneficiario_3 clear_on_hide] Trecer beneficiario: Nombres Apellidos Tipo identificación—Por favor, elige una opción—CedulaCed. ExtranjeriaPasaportePEPTarjeta de indentidadRegistro CivilDiplomáticoOtro No identificación Parentesco Porcentaje Deseas añadir un cuarto beneficiario?SiNo [/conditional] [conditional g-beneficiario_4 clear_on_hide] Cuarto beneficiario: Nombres Apellidos Tipo identificación—Por favor, elige una opción—CedulaCed. ExtranjeriaPasaportePEPTarjeta de indentidadRegistro CivilDiplomáticoOtro No identificación Parentesco Porcentaje Deseas añadir un quinto beneficiario?SiNo [/conditional] [conditional g-beneficiario_5 clear_on_hide] Quinto beneficiario: Nombres Apellidos Tipo identificación—Por favor, elige una opción—CedulaCed. ExtranjeriaPasaportePEPTarjeta de indentidadRegistro CivilDiplomáticoOtro No identificación Parentesco Porcentaje [/conditional] RegresarSiguiente Al ser un seguro de vida se requieren los siguientes datos: 1. Declaro si tengo o he tenido y/o me han diagnosticado: Aneurisma, Arritmias, Artritis Reumatoidea, Artrosis, Asma, Bronquitis Crónica, Cáncer, Ceguera, Cirrosis Hepática, Colesterol, Colitis Ulcerativa, Consumo drogas estimulantes, Deformidades Corporales, Derrames, Diabetes, Enfermedad, Coronaria, Enfermedad de la Glándula Tiroides, Enfermedades de la Sangre, Enfisema EPOC, Epilepsia, Esclerosis Múltiple, Hepatitis A o B o C, Hipertensión Arterial, Infarto de Miocardio, Insuficiencia Renal, Isquemia o Trombosis cerebral, Leucemia, Lupus, Pancreatitis, Parálisis, Parkinson, Perdida Anatómica y/o Funcional, Reemplazos articulares, Retardo mental, SIDA o HIV Positivo, Síndrome de Down, Sordera Total o Parcial, Trasplante, Trastornos Psiquiátricos, Tratamiento para alcoholismo, Tratamiento para drogadicción, Triglicéridos, Tumores Malignos, Úlcera Péptica, Valvulopatías. Respuesta ¿Alguno de los solicitantes ha tenido enfermedades diferentes a las enunciadas en el numeral 1? Fracturas, accidentes o cualquier otra condición por las que haya recibido o esté recibiendo tratamiento; y/o tiene programada alguna intervención quirúrgica en los próximos seis (6) meses y/o se encuentra en la actualidad bajo estudio médico para el diagnóstico de alguna enfermedad? ¿En caso de haber sido diagnosticado con COVID requirió tratamiento en UCI (Unidad de Cuidado Intensivo) o UCE (Unidad de cuidados especiales) Respuesta ¿Alguno de sus hermanos (as), padre o madre les han diagnosticado algunos de los siguientes padecimientos antes de los 50 años de edad?: Enfermedades Cardiovasculares (Hipertensión, Infarto, Enfermedad Coronaria), Diabetes, Cáncer de Colon, Cáncer de recto y Cáncer de mama Respuesta [conditional g-citologia clear_on_hide] ¿Le han practicado la citología?Antes de un añoMás de un añoNunca ¿Esta presentó alguna alteración?SiNO [/conditional] RegresarContinuar ¿Alguno de los solicitantes es piloto de aeronaves y/o práctica como profesional o aficionado, ocasional o regularmente? deportes tales como: Motociclismo, Es piloto de aeronaves, Torero, Automovilismo, Vuelo en Cometa Planeadores, Cometas y/o similares, Paracaidismo, Boxeo, Montañismo, Vuelo en Ultralivianos, Bungee, Jumping, Puenting, Rafting, Downhill, Buceo, Vuelo en Ultralivianos. U otros deportes denominados de alto riesgo y/o extremos: Respuesta ¿Conduce moto?SINO [conditional g-uso-moto-si clear_on_hide] Uso moto únicamente como medio de transporteUso Moto con fines recreativos, en competición o prácticas diferentes a movilidad [/conditional] ¿Hace parte de las fuerzas armadas, o su actividad puede considerarse de alto riesgo?SiNo ¿Es una Persona Expuesta Políticamente o tiene relación con una Persona Expuesta Políticamente?SiNo ¿Es usted ciudadano, Residente legal de los Estados Unidos de América, ha estado físicamente presente en ese país al menos 183 días consecutivos durante el último año, o bien, es residente fiscal de una jurisdicción diferente a Colombia o los Estados Unidos de América?SiNo RegresarContinuar Aceptación tratamiento de datos personales, consulta información clínica y T&C, al aceptar las siguientes casillas se aceptan: Información importante: La información presentada a continuación es relevante y de carácter obligatorio. Por favor léala completamente AUTORIZACIÓN PARA SOLICITUD DE HISTORIA CLÍNICA Y OTROS: En nombre propio, y en nombre de los demás asegurados bajo su encargo, autorizo(amos) con la firma de este documento a SURAMERICANA S.A en calidad de responsable, así como sus filiales, subsidiarias y vinculadas económicamente en Colombia y el exterior a obtener copia de historia clínica o datos clínicos, que es un dato sensible, para la vinculación, suscripción, evaluación y proceso de reclamación de la solución contratada, gestión de los riesgos que puedan afectar la salud, bienestar y calidad de vida, aun después de fallecidos. En nombre propio, y en nombre de los demás asegurados bajo su encargo, autorizo(amos) a SURAMERICANA S.A en calidad de responsable, así como sus filiales, subsidiarias y vinculadas económicamente en Colombia y el exterior, el tratamiento de mis (nuestros) datos personales, incluso los datos biométricos y de salud que son sensibles, con la finalidad de vincularme como cliente de la solución contratada, prestación del servicio, envío de información, ofertas comerciales y publicitarias, transferir o transmitir a terceros tales como aliados estratégicos, empresas vinculadas, reaseguradores e intermediarios de seguros, en Colombia o en el exterior; y para las demás finalidades contempladas en la Política de Privacidad, disponible en www.segurossura.com.co, donde se encuentra el listado de terceros con quienes se comparte información, la forma de ejercer mis derechos a conocer, actualizar, rectificar, revocar o suprimir mis datos personales, informarme sobre el uso de los mismos, solicitar prueba de la autorización, a través de los siguientes canales de contacto: 604437 8888 desde Medellín, 601437 8888 Bogotá y 602437 8888 Cali o al 01 800051888 en el resto del país o a través del correo electrónico [email protected] Con la firma del presente documento declaro que cuento con autorización de los demás asegurados para realizar esta declaración. Autorizo voluntariamente que información de mis pólizas y/o información general de suramericana me sea enviada por algún medio electrónico (Mensaje de texto al celular reportado como de mi uso o propiedad, correo electrónico, entre otros). Declaro(amos) que la información que suministro(amos) en este documento Solicitud y Declaración de Asegurabilidad para Seguros Individuales de Personas es cierta. Que mi(nuestra) ocupación está permitida por la ley y no ejerzo(cemos) actividades ilícitas o de alto riesgo. Esta declaración es parte integrante del contrato de seguro y SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A., solo asume responsabilidad mediante la expedición de la póliza o certificación expresa. Acepto T&C Comprar seguro Formulario VNA Email Back